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视网膜脱落怎么治疗?

浏览次数:174 日期:2012-05-16 15:36:27 来源:上海和平眼科医院 进入眼科专家答疑区

   随着玻璃体手术的发展和推广,选择玻璃体切除术作为原发性视网膜脱离的治疗方法,似乎成为一种趋势。那么视网膜脱离手术有哪些?上海和平眼科医院眼科专家介绍。

 
  随着玻璃体手术的发展和推广,选择玻璃体切除术作为原发性视网膜脱离的治疗方法,似乎成为一种趋势。
 
  由于在玻璃体手术中可以采用巩膜外顶压、或全视野镜下观察,手术前费时地仔细寻找视网膜裂孔,也往往被忽视和省略。另一方面,巩膜环扎术仍然在广泛的采用,尤其对于初学者,试图使视网膜复位更可靠而造成过高过紧的垫压和结扎,在临床上不时可见。
 
  近年,已有多中心的临床试验,旨在比较玻璃体手术或巩膜垫压术对原发性视网膜脱离的疗效,但由于病例条件的不同,随机化的病例选择并不太适合不同术式的区别,迄今还没有肯定的结论。因此,关注原发性视网膜脱离术式选择的问题是必要的。目前存在的问题是:做限于裂孔区的眼外手术,或是扩展到整个视网膜的手术?选择在眼外手术,还是从眼内手术?
 
  一、节段性垫压术
 
  手术由对裂孔边缘冷凝固定和在裂孔区放置海绵、不放液构成,垫压物的大小不是由脱离的范围、而是由裂孔的大小决定的。放射状垫压较环形垫压更容易充分顶压漏水的裂孔。这种手术只做在必须被查到的漏水裂孔区,否则手术后视网膜不会复位。籍助于间接双目检眼镜、裂隙灯活体显微镜、各种直接和间接的接触镜查找所有裂孔,以及确定查找裂孔的指南,包括查找原发性裂孔的规则,是手术成功的关键。根据系列的观察,术后长期视力后果好,并发症少。
 
  施行这种眼外手术,必须对裂孔精确定位,手术需时较短,但手术前检查所需的时间增加。如果手术后1天视网膜未复位,可能的原因是:忽略了一个裂孔?或垫压不适当,被垫压的裂孔还在漏水?这2种原因都是医源性的,因此,术者必须适当地垫压了所有裂孔,并等待术后的检验。相反,环扎手术对忽略的裂孔提供了额外的预防,使视网膜在手术台上就已复位。这可能是此种手术较少采用的一种原因。
 
  二、眼内注气手术
 
  Rosengen于1938年在凝固裂孔后向眼内注入空气。Norton和Lincoff在1970年代初使用长效气体治疗复杂的脱离,如视网膜巨大裂孔和后部裂孔。在1980年代中期,气体注入开始用于不复杂裂孔的原发性视网膜脱离,即位于上方8个钟点内的1个或1组裂孔,称为注气性视网膜固定术。注气术也应用于一些高度近视的黄斑裂孔以及其它后部裂孔。
 
  由于眼内注气联合冷凝或在视网膜复位后光凝,手术相对简单、省时,病例选择适当可以获得较高的复位率。除了选择病例的限制,如下方4个钟点的裂孔或有明显的玻璃体牵拉,则不能应用外,术后新裂孔形成、增生性玻璃体视网膜病变(PVR)的发生率也较高。
 
  三、环扎手术
 
  由于对裂孔的准确定位存在困难,自1930年代起,对裂孔的凝固扩大到裂孔所在的整个象限,在1950年之后发展成为放液的环扎手术。它意味着对裂孔形成比较大的“屏障”,既封闭已发现的裂孔,也顶压周边部没有查到的裂孔或可疑的格子状变性区,造成一个新的“锯齿缘”,是一种包括了预防性成分的治疗。有统计,在临床的应用比例占43%~100%,平均74%。它对裂孔在子午线上的定位要求不那么精确,操作相对容易些,再次手术较易修改,复位后可以剪断环扎带。
 
  采用环扎手术,需要对每例脱离都用环扎、在裂孔区冷凝并附加外垫压,联合引流,以使视网膜在手术台上就复位。如果在放液之后,裂孔表现出后部鱼嘴,还需要加上气泡注入。这种手术使复位率提高,但比较费时,术后眼部炎症较明显,并发症较多。裂孔漏水仍是再脱离的主要原因。当再手术时,或者把环扎做得更高,或放置得更靠后,更多的收缩眼球。其它并发症还有眼内出血、玻璃体嵌顿或慢性脉络膜缺血等。
 
  四、玻璃体切除术
 
  应用玻璃体切除术作为初期手术治疗孔源性视网膜脱离,可以切除裂孔上的牵拉和前、后部玻璃体,预望在手术后能消除PVR、新裂孔、和再脱离的发生。但这是一种广泛的眼内手术,手术也不再限于裂孔区,预期的好处并不总能达到。
 
  权衡利弊,玻璃体切除术作为选择术式的适应证,可以包括有大量玻璃体出血、大的后部裂孔、巨大裂孔、高度近视的黄斑裂孔、先天性脉络膜缺损的后部裂孔、严重PVR、无晶状体或人工晶状体眼找不到裂孔的脱离等。对这些病例,只做外垫压很难成功。但对儿童的原发性脱离,应该慎用。
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