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    翟爱琴

    副主任医师 副院长

    • 上海和平眼科医院屈光科主任
    • 上海和平眼科医院屈光科主任
    • 专业开展近视手术30余年的 “摘镜大使”

周行涛:近视手术密码与加减法

浏览次数:174 日期:2017-06-30 17:05:19 来源:上海和平眼科医院 进入眼科专家答疑区

  前言:书橱又满了,不得不再清理一些书簿。看到一张2002年写着地址和姓名的小纸片,记得这位1100度近视患者,她当年独自抚养10岁的儿子。她言辞急躁,什么都怪罪于近视,仿佛近视就是她的一片乌云。我顾虑残留的度数太高,建议她等几年再说。她次日再来,言语已平和一些,坚持要手术,恳请我早日让眼前乌云散去。后来我给她做了LASEK,留75度近视,她摆脱眼镜之后鼓起生活的新帆。
 
  这些年全飞SMILE一马当先,眼内镜ICLV4C异军独起,表层切削LASEK等居平安常态,广大近视患者是真正受益者。我想,如果现在还有机会给当年的她设计手术方案,我会怎样选择呢?全飞?ICL?安全性始终是第一要素,方方面面的因素都要考虑到,循证依据愈充分愈好。具体到每个近视患者,具体参数和匹配性,比较费思量。
 
  我爱数学,有时候我觉得,苍茫宇宙,数学固然不是解释一切的密码,但至少是可信赖的自然私语。数字可以解构的,人类眼睛不例外,近视不例外,近视手术当然也不例外。
 
  如果数字密码是“0”,对于眼睛而言,简明的译码是什么?我首先想到的是plano,零度,平光!从眼睛光学而言,角膜、房水、晶状体和玻璃体,把自然光线折成清晰的点和线,聚焦在视网膜这片出色的底片上,完美的光学配适无疑独一无二的“0”。
 
  0,在数轴上当然是惟一。假如我的眼光不落在眼科学范畴,而是落在数轴上,会发现零只是偶然的点,数轴上无穷无尽的点不是为正,就是为负。用负号(-)表示近视,用正号(+)表示远视,与数轴本毫无关系,但,远视,+号在0左侧,近视,-号在0的右侧,用+或-号来表示屈光度数也算浑然天成。
 
  既然有符号,也就有臆想。人眼的屈光状态,眼的各屈光成分之间平衡的失常以及与眼轴的非相称关系,就是近视“-”和远视“+”的源代码,负(近视)或者正(远视)的几率远远大于“0”(平光),近视或远视的矫正就是千方百计争取零和。
 
  从+到-,现代社会普遍性的近视,也可以看成是自然演化的产物。至少,人类眼睛在个体成长过程中,对屈光度数的生理要求随年龄而演变,从远视趋向近视,是自然进程,并伺服于看远空间再到看近阅读,与年龄相关的生理需求一致。比如,学龄前好有轻度远视(如+150度);18-30岁阶段有+50度左右远视较适宜;过了40岁,若有一眼轻度近视(如-50度)则可补偿老花,更易持久舒适地阅读,不论是看手机、电脑还是书本。
 
  把“-”近视变为“0”平光,需要改变眼的屈光力,要摆脱眼镜,选择近视手术是现代社会的新常态。18岁以上相对稳定的近视,无论是绝对屈光力强,还是相对屈光力过强,可通过矫正手术重新清晰聚焦。近视手术,当然有与生俱来的可探寻的密码,有很多数字奥秘,藏在貌似高冷的科技新品中,也掩在温柔的明眸秋水间。
 
  我一直相信,近视全飞SMILE 的第一个可译密码应该是“1”,“All in one”的”one”。全飞一体化术式,只需一种激光一步完成!代表当前角膜屈光手术的高成就,融合板层角膜手术的视力快速恢复的优点和表层切削的微创微侵的特点,把角膜前板层的“原生态”,真正有效、很大程度地保护起来。“半飞”LASIK很好,在“半飞”的午后阳光下,“全飞”洋溢着真诚的微笑,给近视患者带来更多福利。SMILE不仅属于现在,不仅属于欧洲,不仅属于中国,也属于未来,属于全世界,是近视手术的No.1。
 
  SMILE的密码中,有“120”,也有“110”和“130”,本是指角膜帽的厚度设计,是相对应于LASIK中的瓣的厚度。LASIK中一度追求薄瓣,是出于安全考虑,掀开的角膜板层较薄,剩余的角膜基质床较厚,角膜力学就更稳固。当全飞SMILE变为现实,在崭新的更高的高度上,来重新定义“保留上皮、基底膜、前弹力层和前基质层”这句“行话”,SMIlE把角膜组织“微切开,不掀开,少断开”的理念演绎成看得见的风景,120,意味着前弹力层和前基质层获得前所未有的真正意义上的保留与维护。
 
  全飞SMILE美丽景致的第二个可译密码是2,是2毫米边切口代表的微创性。用“2”代译微创性,确实有点“二”,在角膜激光手术中,看重的就是微创安全性,“1”已被译码定义为all in one,那除了“2”,似乎已没有更靠前更合适的编码。在手术比较时通常会看到一串数码比如“2 Vs 22”,是指SMILE的2微米边切口,比照微创性也很好的LASIK的22微米周长切口,两种板层手术之间的比较,一目了然。这不是合适的对照,对于近视手术而言,科学的做法是综合比较,不能孤立比较一个数字或一个方面。
 
  全飞SMILE眼下成熟视的密码是3.0。从全飞2.0版到3.0版,安全微创且远期稳定性极佳,近视全飞手术在国内150多个单位开花结果,许多近视患者趋之若鹜。但就激光手术矫正范围而言,基本的共识是谨慎,全飞矫正1000度以内的近视和500度之内的的散光。对更高的近视,或角膜不适合激光的近视,解决方案首先考虑眼内镜ICLV4C植入。
 
  这也是由于全飞的重要密码中,有一个码是100,是与其他所有近视手术共享的密码。近视手术不仅仅追求安全性、有效性、预测性和稳定性,更追求视觉质量和综合满意度,“100”,是近视手术密码中的满分码,不仅仅是意味着要精益求精去争取近视手术满分,要全心全意追求近视手术患者的满意度满分,也意味着每一种类的近视手术都要力争满分,要因地制宜、取长补短、百花齐放,要百分百地稳中求稳。
 
  我所理解的晶体手术,其自然密码是19,是的,19。无论国际国内的教科书里,都注明晶状体屈光力是19D,那么,19,19,19.11……这是密码也是明码,自然数字的公理展示在眼前,晶状体在大声疾呼,高度近视,请向我放马过来,晶体途径的手术非我莫属!晶状体拥有1900度的自然之力,还有什么度数不能矫正呢?当近视度数太高超出正常角膜承受力,当近视度数不高但角膜相对偏薄,当角膜后表面高度逾越安全线,眼内镜ICLV4C就如明灯照亮前方路,让近视患者看到高清世界。
 
  高清视野内360度都美,但密码360,在我的密码系统里不是指视野,而是指360微米的中孔设计,是V4C备受青睐的重要特质。高度近视眼内镜ICLV4C术前,有些数字是不能不警惕的,比如2.8,2.8,2.8,前房深度不能低于2.8毫米!!以避免眼压异常等风险。V4C无需虹膜激光,但对w-w距离、前房深度、内皮数量及晶体密度等检查需要严格把握,决无懈怠,以保障眼内镜在后房内的稳定性和安全性。
 
  我可以做到无酒精浸润的LASEK,LASEK值得拥有的密码却不是“0”,而是“60”,“65”,“70”。因为任何角膜手术,上皮屏障重要性不言而喻,上皮瓣厚度通常在60-70微米之间。活性上皮瓣是LASEK独树一帜的基础,细腻地分离出高活力的上皮瓣,让上皮基底膜完整延续而不是支离破碎,LASEK就自然而然地舒适宜人。如果把失活的上皮堆在角膜表面,不仅无益,术后刺激症状也会较传统PRK有过之而无不及。我习惯把LASEK作为表层切削的代表,临床上,PRK/TransPRK也一直很好,备受信赖,在轻度近视和老视矫正中,表层切削的密码及意义,值得继续细细揣摩。
 
  但凡手术设计及术式方案,通常不是绝对的,越细致,就越“深入”纠结,综合考虑,可以把数学的加减法原则先活用起来。激光切削角膜,使之变平变薄,是“减法”,第一要素是确认角膜稳定结构无虞。眼内植入一枚精细超薄的镜片,是“加法”,第一要素是确认后房空间的容纳度。角膜厚度够,做“减法”的激光有优点,近视度数高,超高度近视或相对薄角膜的中高度近视,“加法”的眼内镜更受赞。
 
  加法也有多种形式,可以加固加强,比如激光联合角膜交联CXL手术,也可以加厚加光,比如SMILE透镜的植入矫正远视的手术,甚至不加不减如二代交联PiXL,是新的近视手术,预期在丹麦ESCRS会看到欧洲的初步成果,在不断期待中……
 
  “加法”手术与“减法”手术各自消减近视,基本战无不胜,特殊情况下更可以联袂上演“近视绝杀技”。眼内镜V4C通常可矫正1800度之内近视,那更高的近视如何矫治?比如2200度,2800度,3000度…..第一步“加法”眼内镜植入,第二步“减法”SMIlE或LASEK,第三步…..联合手术在极其细致地完成全面评估后,不仅是可行的,远期效果也常带来惊喜。
 
  近视手术的晶状体途径也可以做“除法”,在45岁以上晶体密度增高的患者中,细细斟酌,“除法”晶状体置换当然要考虑在内。白内障手术早已成为屈光手术的同盟军,对高龄高度近视近视患者,晶体专家发挥更大优势,记得密码19,19,19.11,在呼唤晶体手术,不仅是眼内镜V4C植入,也在呼唤必要时的晶状体置换术。
 
  0,近视零和;1,全飞一步;2,SMILE微创。那么,我对密码“3”如何翻译?3,是容易记住的数字之一,3,也是极传奇的数字,三字经,三剑客,三国演义,三打白骨精……“3”代表近视手术的三大方向,能代表发展方向的毫无疑问是全飞SMILE,眼内镜ICL V4C植入术,三人行必有我师,还有可爱可敬的表层切削PRK/LASEK。
 
  在数字密码中睁大眼睛,如何为那位来自金庸故乡的1100度近视患者设计方案?有一个原则,作为医生,任何矫治措施,都要加上时间轴,与时俱进,方能把优化的方案给与患者;作为近视患者,要把诚恳的心愿交给医生,充分信赖医生,让医生做从容的完备的方案。
 
  2014年她带来已成年的儿子也要求做近视手术。她说她对近视的惶恐早已如浮云散去,她现在自信达观,生活美满,孩子很懂事很棒。她十多年的远期疗果相当不错,他的儿子术后也满意而归。
 
  他们虽是微小的样本,却给我朴实反馈。回头再看众多近视包括高度近视患者在手术治疗后的长期效果,这些患者视力提升、生产力提高,社会生活融洽。显而易见,近视与手术数字密码之外,还要做好加法,减法,除法,更有社会学意义的“乘法”,因为改善的不仅仅是单纯的视力,而且实质地改变近视患者的生活。
 
作者:复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 周行涛

来源:好大夫在线
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